Objetivos, resultados, gestión, y ya no digamos ganancias, costes o presupuestos, conceptos todos ellos relacionados con el economicismo o con la introducción de la cultura empresarial en la gestión de la sanidad. Aquellos que se refieren a la "cultura empresarial" normalmente la hacen equivalente al resultado, ya menudo resultado lo equiparan a ganancia, y claro, ganancia y salud son conceptos incompatibles.
Un hospital (1) es ante todo una organización, es decir, un grupo humano compuesto por especialistas que trabajan juntos en un proyecto común. A diferencia de "sociedad", "comunidad" o "familia" - los agregados sociales tradicionales - una organización está diseñada a propósito y no se basa en la naturaleza psicológica del hombre ni en su necesidad biológica. La sociedad, la comunidad, la familia son, las organizaciones hacen. Hacen que los conocimientos sean productivos (2). Y este es un punto de partida fundamental en el razonamiento que haremos. Después la organización puede ser pública (titularidad, financiación y gestión por parte de alguno de los niveles territoriales de la Administración Pública) o privada y con ánimo de lucro (sociedad mercantil) o sin ánimo de lucro (fundación, consorcio, mutua, ...), pero esto lo que hace es definir quiénes son sus propietarios o titulares, cómo se financia y qué quieren hacer con la ganancia que obtengan, pero no cambia lo que es sustantivo de una organización: el proyecto común, el conocimiento, el propósito y por lo tanto el resultado. Un hospital es un proyecto común de diferentes y muchos profesionales, con conocimiento científico aplicado, tiene un propósito - proporcionar asistencia médica y sanitaria - y tiene un resultado - proporcionarla eficientemente, generando recursos para el futuro.
La necesidad de que las organizaciones consigan sus resultados es lo que desde el siglo XVIII ha ido configurando el campo de conocimiento que hoy llamamos ya Management Sciences (3). La dirección por objetivos (DPO) es una de las prácticas del management y existen referencias que datan de 1916 (Fayol, Henri. Administration Industrielle et générale. Bulletin de la Société de la Industrie Minérale. 1916), pero fue Peter Drucker quien introdujo el concepto del Management by Objectives el año 1954 en su obra The Practice of Management, y no lo hizo desde la creatividad sino desde la práctica y desde la experiencia de empresas en crecimiento como eran General Motors y General Electric, la complejidad de las que iba paralela a su dimensión y necesitaban alinear los objetivos empresariales y los objetivos de las diferentes unidades. En aquel momento aún no existía el concepto de estrategia empresarial tal y como hoy lo conocemos - no será hasta la década de los setenta que se empezará a hablar -, y entonces la finalidad de la DPO era coordinar las diferentes funciones del organización, mediante resultados concretos, a fin de satisfacer la demanda creciente del mercado, según las expectativas de venta que existían.
La introducción de la dirección estratégica pondrá el énfasis en el mercado y se interesará por la competencia y por la ventaja competitiva y dejará en un cierto olvido la DPO, la cual será utilizada, y normalmente mal utilizada, por la función de recursos humanos con el fin de impulsar sistemas de retribución variable que incentiven a los empleados cambiando así el foco de lo que inicialmente se pretendía: objetivos para conseguir los resultados de la organización y recompensar su consecución vs. retribución variable para incentivar a los empleados fundamentada en unos objetivos que la justifiquen.
Es desde finales de los noventa hasta ahora que se está volviendo con fuerza hacia los resultados por la vía del concepto de la ejecución - Norton y Kaplan, Bossidy y Charan, Hamel -, es decir, la integración del concepto de dirección estratégica y de la DPO para asegurar que lo que las organizaciones aspiran a conseguir efectivamente lo consigan.
Por lo tanto, y volviendo unas líneas más arriba, el hospital como proyecto común, con conocimiento, con un propósito y un resultado a conseguir, parece lógico que se dote de las herramientas que el management le proporciona, y su mayor o menor dificultad para hacerlo vendrá determinada por la capacitación - todo se puede aprender - pero sobre todo por la cultura organizativa, que se puede cambiar - con tiempo.
En el caso concreto de los hospitales de la Red Hospitalaria de Utilización Pública (XHUP) de Cataluña - y de estos ya no digamos en los de titularidad pública - no suelen plantear estrategias ligadas al rendimiento, ni a la rentabilidad, ni al crecimiento propias de las organizaciones privadas con ánimo de lucro - dicho de otro modo empresas - ya que están en situación típica de monopsonio (4), siendo la consecuencia que, entonces, sólo pueden tener tres posibles, atienden a las estipulaciones del cliente: una estrategia de eficacia, es decir, ser capaz de cumplir lo que el cliente pedirá, si ya son eficaces, una estrategia de eficiencia, es decir, además de cumplir, aplicar óptimamente los recursos e intentar obtener un ganancia mínima de reposición, y si ya es eficiente, una estrategia de excelencia • excelencia, es decir, manteniendo esta ganancia mínimo de reposición, aspirar a ser un referente, poder impartir docencia e invertir en investigación. Para aplicar cada una de estas estrategias tenemos que saber en qué estadio estamos, necesitamos tener un buen diagnóstico, ser realistas y empezar a definir los diferentes objetivos estratégicos que conllevan cada una de ellas. Al final, si somos ambiciosos, todos querremos ser excelentes pero como el concepto de excelencia • excelencia evoluciona en el tiempo, incluso los que ahora puedan acercarse tendrán retos, y aquellos que están más lejos tendrán retos diferentes. Pero todo ello, y eso es lo más importante, sirve para crear un proyecto cercano a los profesionales y dar sentido al centro. Si nos da igual trabajar que trabajar, no hacen falta DPO s, ni las carreras profesionales, ni las mejoras salariales para motivar a la gente. Las personas quieren proyectos, saber cuál es el sentido de lo que hacen y por qué hay que hacer un esfuerzo cuando es necesario (5).
La DPO sólo tiene sentido desde una perspectiva de ejecución estratégica que nos permite conocer qué se ha de conseguir en un plazo concreto y saber si ha sido así o no y qué consecuencias tiene de cara a nuestros propósitos y el proyecto de futuro.
Josep Albet
Referente. Papeles de la Fundación Unión ( Artículo original pdf )
(1) Cogemos el hospital como referencia de todos conocida, pero el razonamiento puede ser aplicable al resto de servicios sanitarios y sociosanitarios.
(2) Drucker, P. (1993): Post-capitalist society. Harper Collins Publishers.
(3) Para profundizar en la evolución del management ver:
Wren, DA (2005): The History of Manangement Thought (Fifth Edition). John Wiley & Sons.
Nieto, J. (2005): Estructura, estrategia y Conocimiento. Una lectura histórica de la Política de Gestión. Tesis doctoral. No editada. Esade.
(4) Un solo cliente controla los proveedores en términos de precios y cantidades.
Aquellos que buscan otros clientes - aseguradoras, mutuas, particulares, ... - y disminuir la dependencia de este cliente único sí se están planteando estas estrategias. Las motivaciones para buscarlos o no, son diversas.
(5) Para lograr una excelencia organizativa sostenida:
"Senior ejecutivas must provide for clear roles within a structure matched to the needs of the business (accountability), articulate a compelling vision of the future (direction), and develop an environment that encourages openness, trust and challenge (culture)". Leslie, K., Loch, MA, Schaninger, W. (2006): Managing your organization by the evidence. The McKinsey Quarterly, n º 3.
Bibliografía:
Bossidy, L. Charan, R. (2002): Execution, Crown Business.
Curtright, JW; Steven C stolp-Smith, SC; Eric S Edell ES (2000): Strategic Performance Management: Development of a Performance Measurement System at The Mayo Clinic. Journal of Healthcare Management; Jan / Feb 2000, 45, 1.
Drucker, PF (1954): The practice of Management. Harper Collins Publishers.
Generalidad de Cataluña. Departamento de Salud (2005): Acreditación de centros de atención hospitalaria aguda en Cataluña. Instrucciones Vuelo. 1 - Estándares esenciales; Instrucciones Vuelo. II - Estándares no esenciales.
Greenwood, RG (1981): Management by objetivas: As Developed by Peter Drucker, assisted by Harold Smiddy. The Academy of Management Review, pg. 225.
Migliore, RH; Gunn, BJ (1995): Strategic planning / management by objetivas. Hospital Topics, Summer 95, Vol.. 73 Issue 3.
Mannion, R.; Davies HTO; Marshall, MN (2005): Cultural Características of "High" and "Low" Performing Hospitales. Journal of Health Organization and Management Vuelo. 19 No. 6.
Odiorne, G. (1965): Management by Objectives: A System of Management Leadership. New York. Pitman.
Terés, J. y cols. (2007): La dirección por objetivos incentivados. Un dilema deontológico?. Comisión de Deontología. Colegio Oficial de Médicos de Barcelona. Anales de medicina, vol. 90, núm. 1.
